Cóclea totalmente ossificada (pós-meningite) Confiança média
Cóclea sem lúmen detectável (TC mostra osso; RM perde sinal em CISS/FIESTA na rampa). Objetivo: número máximo de contatos ativos por estimulação distribuída.
Recomendação primária
Em cóclea sem lúmen, distribuir o máximo de contatos ativos por uma de duas rotas: (a) eletrodo de contatos compactos (espaçamento curto entre contatos) quando há um segmento pérvio, aproveitando o trecho disponível; ou (b) eletrodo reto fino de parede lateral após broqueamento (drill-out) da espira basal
Alternativa
Dummy rígido de dilatação pode abrir oclusão fibrótica antes do array flexível. A abordagem de feixe duplo (dupla cocleostomia, inserindo dois feixes em rampas distintas) é recurso histórico de disponibilidade comercial atualmente limitada — considerar apenas se efetivamente disponível, não como opção de linha corrente
Fundamento: Labirintite ossificante após meningite preenche a rampa timpânica (começa na basal). Janela cirúrgica é curta — implantar o quanto antes. Em série de revisão pós-meningite, a estratégia de feixe duplo elevou eletrodos ativos de 0–5 (pré) para 8–12 (pós), com ganho de fala; o objetivo (maximizar contatos ativos) permanece, hoje perseguido com contatos compactos no segmento pérvio ou reto fino após drill-out. Desfecho depende do grau de ossificação, duração da surdez, profundidade de inserção e sequela neurológica.
Ossificação parcial / basal Confiança média
Ossificação confinada à espira basal, com ápice e voltas médias ainda pérvios.
Recomendação primária
Eletrodo reto fino de parede lateral, com broqueamento limitado à espira basal e inserção do array no segmento pérvio remanescente
Alternativa
Eletrodo perimodiolar (pré-curvado) pode ajudar a penetrar tecido fibrótico quando o reto não progride
Fundamento: Drill-out restrito à basal preserva o restante da cóclea; eletrodo fino passa após remover osso/fibrose. Planejar com TC + RM — a RM mostra fibrose (sinal perdido) antes de virar osso visível na TC, o que muda a estratégia de inserção.
Otosclerose avançada (risco de estimulação do nervo facial / FNS) Confiança média
Cóclea de forma normal, mas com risco elétrico de estimulação facial pela otosclerose coclear/retrofenestral.
Recomendação primária
Eletrodo perimodiolar (pré-curvado, que abraça o modíolo); alternativa o eletrodo mid-scala (pré-curvado de posição média). Contatos voltados ao modíolo afastam a corrente da parede lateral / canal de Falópio
Alternativa
Se houver intenção de parede lateral por outro motivo, manter eletrodo reto e tratar FNS por fitting (trifásico / pseudo-monofásico). Independente do array, fitting resolve FNS em 85,5% dos casos — FNS nunca é razão para negar o implante
Fundamento: Otosclerose retrofenestral cria osso desmineralizado de baixa impedância → corrente vaza para o Falópio e estimula o facial. Dados pendem para perimodiolar: parede lateral causou FNS em 43% (6/14) vs 0% (0/21) perimodiolar (Laryngoscope 2026); outra série 40% vs 0%; revisão 15,7% vs 4,4%. CONTRAPONTO honesto: séries grandes não acharam diferença por formato (~6% em ambos). Otosclerose é a EXCEÇÃO em que o perimodiolar ganha — o consenso moderno geral favorece parede lateral na cóclea normal (menos fold-over/desvio de rampa).
Mondini / Partição Incompleta tipo II (IP-II), tipicamente com EVA Confiança média
Modíolo apical deficiente com cóclea quase completa; a IP-II concentra o melhor prognóstico entre as partições incompletas.
Recomendação primária
Eletrodo reto de parede lateral, atraumático. Inserção completa geralmente possível
Alternativa
Eletrodo reto fino de parede lateral de comprimento curto (~21 mm de faixa ativa) se a cóclea for menor que o esperado; preparar campo para gusher (EVA frequente)
Fundamento: IP-II (Mondini clássico: ~1,5 volta, modíolo apical deficiente) tem modíolo parcial e cóclea quase formada → comporta array padrão; o reto evita má-posição. É o melhor prognóstico do grupo de partições incompletas. Quando há EVA associada, ler também o cenário EVA (gusher manejável com vedação, sem piora de desfecho).
Partição Incompleta tipo I (IP-I) Confiança média
Cóclea cística com modíolo gravemente deficiente; risco de gusher e de fold-over/má-posição da ponta.
Recomendação primária
Eletrodo reto curto (~20–25 mm) com recurso de vedação anti-gusher — eletrodo com selo anti-gusher (stopper cônico tipo rolha que veda a cocleostomia), ou array reto com stopper
Alternativa
Eletrodo full-band (contatos rodeando o array) quando o modíolo for muito deficiente, para melhorar a estimulação na ausência de eixo central
Fundamento: IP-I é cístico, com modíolo gravemente deficiente, alto risco de gusher e de fold-over/má-posição (a ponta pode dobrar ou o array desviar para o CAI). Array curto reduz super-inserção; o selo veda a cocleostomia se houver gusher. Confirmar posição com imagem/teste intra-op.
Partição Incompleta tipo III (IP-III, ligada ao X / DFNX2 / POU3F4 — alto risco de gusher) Confiança alta
Ausência de modíolo e lâmina espiral, CAI em balão, comunicação direta CAI–cóclea. O caso de maior risco cirúrgico (gusher + má-posição no CAI).
Recomendação primária
Eletrodo curto (~20 mm), full-band (contatos nos dois lados pela ausência de modíolo), com selo anti-gusher (stopper cônico que veda a cocleostomia) — preferencial
Alternativa
Eletrodo reto curto com stopper + vedação reforçada com fáscia/periósteo; NÃO super-inserir (evita entrada no CAI)
Fundamento: IP-III tem modíolo e lâmina espiral ausentes, CAI dilatado em balão e comunicação direta CAI–cóclea → gusher é praticamente universal (~100%); o array entra fácil no CAI em vez da cóclea. Full-band porque a corrente precisa de ambos os lados sem modíolo. O selo evita fístula/meningite. ERRO A EVITAR: não fazer estapedectomia diante de gap aéreo-ósseo em homem com história familiar ligada ao X — abrir o estribo desencadeia gusher e não resolve a surdez (mista/neural). Reconhecer IP-III no pré-op é o que previne esse erro. Counseling: desfechos audiológicos um pouco inferiores à cóclea normal, mas IC segue eficaz.
Cavidade comum Confiança média
Cavidade esférica única sem modíolo; neurônios na periferia exigem array que cubra a parede, não que abrace um eixo inexistente.
Recomendação primária
Eletrodo reto/anelado em formato de alça cobrindo a circunferência da cavidade, comprimento custom conforme o diâmetro da cavidade. NUNCA perimodiolar
Alternativa
Eletrodo com selo anti-gusher quando há gusher esperado (distingue de IP-I no intra-op); posicionamento sob controle endoscópico
Fundamento: Cóclea e vestíbulo formam uma única cavidade esférica SEM modíolo central; os neurônios distribuem-se na periferia. O eletrodo precisa varrer a parede — perimodiolar é contraindicado porque enrolaria no centro, longe dos neurônios. Arrays custom + endoscopia dão vantagem; a maioria das crianças obtém benefício auditivo significativo.
Aqueduto vestibular alargado (EVA) isolado Confiança alta
Aqueduto vestibular > 1,5 mm, frequentemente associado a IP-II. Gusher manejável; array escolhido pela anatomia coclear, não pela EVA em si.
Recomendação primária
Eletrodo padrão, escolhido pela anatomia coclear associada. Preparar campo para gusher e ter material de vedação (músculo + cola de fibrina)
Alternativa
Se houver IP-II/Mondini concomitante (frequente), seguir o cenário IP-II. EVA isolada não muda a característica do eletrodo
Fundamento: Gusher/vazamento de perilinfa é frequente em EVA mas manejável com vedação, e NÃO piora percepção de fala/linguagem; inserção completa é a regra (inserção parcial em ~6 de 853 numa revisão sistemática). Desfechos comparáveis a crianças sem malformação. A decisão de array é ditada pela malformação coclear concomitante, se houver. (Nota de verificação: percentuais específicos de gusher por orelha foram retirados por não terem lastro na fonte primária — o que se sustenta é 'frequente e manejável, sem prejuízo de desfecho'.)
Hipoplasia / aplasia do nervo coclear (deficiência do nervo coclear, CND) Confiança média
Nervo coclear hipoplásico ou ausente na RM. Prognóstico depende de fibras presentes; a escolha de array é secundária.
Recomendação primária
Eletrodo padrão atraumático — a decisão aqui é de CANDIDATURA e expectativa, não de array exótico. RM de alta resolução (sagital oblíqua do CAI) é obrigatória para contar fibras
Alternativa
Em aplasia bilateral confirmada, discutir implante auditivo de tronco encefálico (ABI) como alternativa/complemento
Fundamento: A variável determinante é quantas fibras nervosas existem, não o desenho do eletrodo. Presença do nervo na RM e ausência de síndrome associada predizem melhor desfecho; hipoplásico > aplásico em percepção de fala. Pacientes com nervo aplásico ou inserção parcial podem ainda obter alguma discriminação, mas resultados são muito variáveis. CONTRARREGRA da Regra de Ouro SONORA: aqui não se promete cura — counseling honesto sobre incerteza é parte da indicação.
Risco de gusher (genérico — IP-I, IP-III, ligada ao X / POU3F4, cavidade comum) Confiança alta
Qualquer cóclea com comunicação CAI–cóclea que produza jato de LCR à abertura. Prioridade: vedação confiável da cocleostomia.
Recomendação primária
Eletrodo com selo anti-gusher (stopper cônico tipo rolha desenhado para vedar a cocleostomia, em vez do anel de silicone padrão), disponível em comprimentos curto (14 mm de faixa ativa) e padrão (19 mm de faixa ativa). Reforçar com fáscia/periósteo
Alternativa
Qualquer eletrodo reto com vedação cirúrgica robusta quando o selo anti-gusher estiver indisponível; ter material de vedação em campo
Fundamento: Comunicação anômala CAI–cóclea (lâmina cribriforme/modíolo ausentes) → jato de LCR ao abrir a cóclea e risco de migração do array para o CAI. Dados do eletrodo com selo anti-gusher (177 implantes, 36 malformados): gusher em 55,6% dos malformados, TODOS resolvidos; ZERO vazamento pós-op ou meningite em 36 meses de seguimento médio; em 11 inserções incompletas, fáscia/periósteo + stopper vedaram. Versão padrão = 24 mm físicos / faixa ativa 18,7 mm; versão curta = faixa ativa 14,3 mm. Arquitetura de 12 canais (a contagem '24' refere-se a contatos físicos).
Necessidade de RM frequente (vigilância de tumor, doença neurológica, schwannoma contralateral) Confiança alta
Paciente que previsivelmente fará RM seriada. Decisão é logística (artefato na região de interesse, garantia, lado de implantação), não de segurança entre sistemas de geração atual.
Recomendação primária
Qualquer implante de geração atual (ímã rotacional/auto-alinhável). Todos fazem RM 1,5 T e 3,0 T sem remoção de ímã e sem bandagem
Alternativa
Se o alvo for o encéfalo do lado implantado, preferir realizar a RM em 1,5 T (artefato menor) e usar sequências de redução de artefato metálico (MARS/SEMAC/VAT); em caso extremo, remoção cirúrgica eletiva do ímã (por qualidade de imagem, não por segurança)
Fundamento: RM 3,0 T deixou de ser fator de diferenciação entre os sistemas atuais — é commodity. A capacidade de SEGURANÇA é equivalente; a diferença prática é artefato (vazio de sinal de 5–15 cm que pode obscurecer lobo temporal/fossa posterior/APC/hipocampo ipsilaterais — limite FÍSICO, igual em todos) e política de garantia de RM. Estruturas contralaterais e DWI/EPI: DWI é não-diagnóstica com QUALQUER implante coclear. ATENÇÃO: dispositivos de geração anterior podem ter teto de 1,5 T — se 3,0 T é requisito, confirmar a geração do implante.
Preservação de audição / EAS (estimulação elétrico-acústica) Confiança alta
Candidato com audição residual em graves preservável. Objetivo: combinar amplificação acústica (apical) e estímulo elétrico (basal) com trauma intracoclear mínimo.
Recomendação primária
Sistema com estimulação elétrico-acústica (EAS) integrada, sobre array reto fino de parede lateral (faixa ativa ~15–21 mm; ~23 mm em casos selecionados), via janela redonda, inserção lenta (soft surgery). O sistema EAS dedicado combina componente acústico (até 48 dB nos graves) e elétrico no mesmo processador
Alternativa
IC convencional com intenção de preservar: eletrodo reto fino de parede lateral — válido para preservação, sem o sistema EAS integrado
Fundamento: Para preservar audição residual em graves (perda em rampa descendente), minimizar trauma intracoclear: eletrodo reto fino e flexível de parede lateral (ponta basal ~0,8 mm, afinando para ~0,4×0,5 mm). Preservação documentada: array reto fino de ~23 mm de faixa ativa preservou audição em 2 casos completos + 4 parciais de 7, aos 12 meses; array reto fino de parede lateral preservou em 73% na ativação e 67% aos 24 meses em crianças. Se a audição residual se perder, o paciente migra para uso só elétrico no mesmo implante (vantagem da plataforma EAS).
Surdez unilateral (SSD) / perda assimétrica Confiança alta
Orelha surda profunda com contralateral normal/quase normal. Benefício (zumbido, localização, fala no ruído) é robusto; a escolha de array específico é secundária.
Recomendação primária
Eletrodo padrão atraumático. A escolha é de CANDIDATURA, tempo de surdez e programação — não de array exótico. Preservar a cóclea importa para a integração binaural/bimodal
Alternativa
Programação para reduzir descasamento interaural de frequência/intensidade; quanto mais curto o tempo de surdez, melhor a plasticidade
Fundamento: Benefício vem de zumbido (redução significativa em 21/21 estudos, mantida ≥5 anos), localização sonora (24/27 estudos), fala no ruído (34/38) e qualidade de vida (21/22) — não de um array diferenciado. NUANCE regulatória (verificada): rótulos FDA mais antigos exigiam ≥90 dB HL na orelha a implantar; o critério unificado >80 dB / ≤30 dB contralateral / monossílabos ≤5% é o usado em diretrizes/literatura e corresponde aos rótulos mais recentes.
Cóclea de dimensão atípica (escolha de comprimento do eletrodo) Confiança alta
Cóclea fora da faixa média (muito longa ou muito curta) à TC/OTOPLAN. Objetivo: cobertura tonotópica completa sem super- ou sub-inserção.
Recomendação primária
Seleção por comprimento via CDL/OTOPLAN (TC): casar o comprimento do array ao comprimento do ducto coclear. Privilegiar eletrodos de parede lateral com maior granularidade de comprimento (faixa ativa ~15–29 mm) — vantagem quando a cóclea é atípica e se quer inserção completa exata
Alternativa
Cóclea longa (CDL alto) → eletrodo reto fino de parede lateral longo (faixa ativa até 28,6 mm) ou a linha clássica reta. Cóclea curta (CDL baixo, criança/malformação) → eletrodo reto de parede lateral de inserção curta (20 mm)
Fundamento: O ducto coclear varia 25–36 mm. Cobertura completa sem trauma exige casar comprimento do array ao CDL medido por OTOPLAN. Comprimentos de parede lateral por faixa ativa de estimulação: ~15,4 mm (inserção curta) / ~20,9 mm / ~23,1 mm / ~26,4 mm / ~28,6 mm. Atenção à distinção: 'faixa ativa' (spec sheet) ≠ 'comprimento físico total' (o número do nome do modelo) — ambos corretos, medem coisas diferentes.
Reimplante / falha de dispositivo (revisão) Confiança média
Falha de dispositivo ou indicação de revisão. Prioridade: minimizar nova fibrose e aproveitar o trajeto existente; se a cóclea cicatrizou, aplicar a lógica de cóclea ossificada.
Recomendação primária
Idealmente mesma plataforma / mesmo trajeto, trocando array antigo e novo na MESMA cirurgia (reduz risco de nova fibrose preencher a rampa). O array de mesmo tipo tende a seguir o túnel existente
Alternativa
Se a cóclea fibrosou/ossificou no intervalo, tratar como ossificada (eletrodo reto fino após drill-out, ou contatos compactos no segmento pérvio). O tecido cicatricial preexistente em parte protege a cóclea na reinserção
Fundamento: Trocar no mesmo ato evita que nova fibrose ocupe a rampa; métricas de posicionamento variam (o array pode subir ou descer). IMPLICAÇÃO para a escolha INICIAL: ao implantar pela primeira vez, já preferir array que poupe estrutura, pensando no reimplante futuro. A memória interna não-volátil (NVM) de plataformas atuais guarda os MAPs no implante e facilita continuidade na troca de PROCESSADOR, mas não substitui reavaliação de mapeamento em reimplante do componente interno.
Criança pequena / lactente Confiança alta
Lactente/criança pequena com cóclea de tamanho já adulto. Decisão central é a implantação precoce + comprimento adequado ao CDL, não um array encurtado.
Recomendação primária
Array de comprimento completo apropriado ao CDL da criança (a cóclea já tem tamanho adulto ao nascer; inserção profunda favorece percepção de fala). Implantação precoce é a alavanca principal (plasticidade)
Alternativa
Eletrodo reto fino de parede lateral quando se quer poupar estrutura (audição residual ou candidato a futuras terapias). Em criança com malformação/CND — frequente nessa população — seguir os cenários específicos
Fundamento: MITO A DERRUBAR: a cóclea atinge o tamanho adulto ainda intra-útero e NÃO cresce após o nascimento — não há vantagem em array curto 'para deixar espaço de crescimento'. O que cresce é a distância mastóidea/extracoclear, resolvida com alça de reserva do fio, não com array menor. ~65% dos estudos: maior profundidade de inserção → melhor percepção de fala (estimular além de 1,5 volta). Alinhado à posição clínica SONORA sobre janela temporal/plasticidade.
Como ler este quadroQuadro de Indicação de Implante Coclear por Cenário Clínico — SONORA (jun/2026)
Princípio reitor: a escolha do eletrodo é ditada pela anatomia coclear (TC + RM de ossos temporais, idealmente com planejamento OTOPLAN/CDL) — a anatomia manda, não a marca. No Brasil, nem o paciente nem o médico escolhem marca/modelo (lógica OPME e Resolução CFM 2.318/2022): o cirurgião especifica a característica do eletrodo, e o sistema de fornecimento mapeia essa característica em um modelo disponível. Por isso este quadro fala em características; a correspondência característica→modelo está nas páginas de modelos e no comparador de eletrodos do guia.
Nível de evidência global: a literatura sobre eletrodo em anomalias é majoritariamente série de casos e revisão narrativa (nível 4), não ensaio randomizado. As recomendações abaixo refletem o consenso cirúrgico atual; a confiança está marcada caso a caso.
Características disponíveis (jun/2026): eletrodo perimodiolar (pré-curvado, que abraça o modíolo); eletrodo mid-scala (pré-curvado de posição média, sem encostar no modíolo); eletrodo reto fino de parede lateral, em múltiplos comprimentos (faixa ativa 15–29 mm), incluindo versões de inserção curta (20 mm) e a linha clássica reta; eletrodo de contatos compactos (espaçamento curto entre contatos); eletrodo com selo anti-gusher (stopper cônico que veda a cocleostomia); e sistema com estimulação elétrico-acústica (EAS) integrada sobre array reto fino de parede lateral. A abordagem de feixe duplo (dupla cocleostomia, com dois feixes inseridos em rampas distintas) é hoje recurso histórico, de disponibilidade comercial limitada — não é característica de linha corrente.
Pontos transversais já verificados: (1) RM 3,0 T sem remoção de ímã é commodity entre os implantes de geração atual — não usar como critério de desempate clínico, só logístico (artefato/garantia); todos sofrem o mesmo artefato físico ipsilateral. (2) FNS, gusher e ossificação NÃO contraindicam o implante — são problemas de escolha de array + técnica + fitting, todos com solução documentada (ex.: FNS resolvido por fitting trifásico/pseudo-monofásico em 85,5%). (3) Confiabilidade (CSP ~99,8% em 5 anos) está empatada entre os sistemas atuais — não é o fiel da balança.
LACUNAS a fechar antes de uso comercial: confirmar com o fornecimento OPME a disponibilidade/registro ANVISA das características de baixo volume (selo anti-gusher, contatos compactos, feixe duplo custom) em jun/2026; a existência da característica na linha mundial não garante o estoque local caso a caso.
Quadro de apoio à decisão clínica. Não substitui a avaliação individual, o planejamento por imagem (TC e RM de ossos temporais) nem o julgamento do cirurgião.