Eletrodos e cobertura coclear

A escolha do feixe de eletrodos é, do ponto de vista otológico, a decisão de design mais consequente do implante coclear — mais do que a marca em si. Ela define onde os contatos ficam dentro da rampa timpânica, quanta corrente vaza para estruturas vizinhas, qual a chance de preservar audição residual e o que se pode fazer numa cóclea que fugiu da anatomia normal. Esta página trata da geometria do feixe (perimodiolar vs. parede lateral), do portfólio de comprimentos por marca, e das implicações clínicas de cobertura angular, atraumaticidade e preservação auditiva.

1. As duas filosofias de posicionamento: perimodiolar vs. parede lateral

Há dois lugares onde um feixe pode repousar dentro da rampa timpânica, e a diferença não é cosmética — muda a física da estimulação.

Perimodiolar (pré-curvado). O feixe é fabricado pré-encurvado e, após inserido, abraça o modíolo — a coluna central da cóclea onde estão os corpos dos neurônios do gânglio espiral. Os contatos ficam voltados para a parede medial, perto do alvo neural.

• Vantagem física: como os contatos estão mais próximos do neurônio, é preciso menos corrente para gerar resposta. Isso, em tese, melhora a separação espectral entre canais (menos sobreposição de campos elétricos) e reduz consumo.
• Vantagem clínica específica e bem documentada: em otosclerose avançada, onde o osso desmineralizado de baixa impedância ao redor da cóclea deixa a corrente “vazar” para o canal de Falópio e estimular o nervo facial (FNS — contração facial, dor, limitação do mapa), o perimodiolar afasta a corrente da parede lateral. Séries mostram FNS em 15,7% dos feixes retos vs. 4,4% dos perimodiolares (revisão), e uma série recente (Laryngoscope 2026) achou 43% nos retos vs. 0% nos perimodiolares. Há séries que não acham diferença, então a evidência pende para o perimodiolar em otosclerose com risco de FNS, sem ser unânime.
• Custo: para encostar no modíolo, o feixe é inserido por estilete (Contour Advance) ou pré-carregado numa bainha (Slim Modiolar). Há risco maior de fold-over de ponta e de desvio de rampa (translocação da rampa timpânica para a vestibular), que destrói estrutura. Em cóclea malformada sem modíolo (cavidade comum, partições incompletas graves), o perimodiolar é contraindicado — não há coluna central para abraçar e o feixe enrola longe dos neurônios.

Parede lateral (reto). O feixe é reto ou de leve curvatura e repousa contra a parede externa da rampa timpânica, longe do modíolo.

• Vantagem clínica central: trajeto mais previsível, menor trauma intracoclear, menor taxa de fold-over e de translocação. É a base da “soft surgery” e da preservação de audição residual — quanto menos se mexe na estrutura (membrana basilar, ligamento espiral), maior a chance de manter a audição acústica nos graves.
• Custo: contatos mais distantes do neurônio → exige mais corrente; em otosclerose, maior risco de FNS (acima).
• É a geometria de eleição para EAS (estimulação elétrica-acústica) e para o conceito de cobertura coclear completa com inserção atraumática profunda.

Há ainda uma posição intermediária — mid-scala (Advanced Bionics) — pré-curvada mas projetada para ficar no meio da rampa, perto mas sem encostar no modíolo. Busca um meio-termo: posicionamento mais medial que o reto, sem o risco de trauma do modíolo de um perimodiolar clássico.

Onde cada marca joga hoje (catálogo travado, Brasil, jun/2026):

• Cochlear é a única com perimodiolar verdadeiro comercial: Slim Modiolar (CI1032) e Contour Advance (CI1012). Também oferece parede lateral (Slim Straight CI1022, Slim 20 CI1024).
• Advanced Bionics não tem perimodiolar verdadeiro na linha atual — só SlimJ (parede lateral) e Mid-Scala (mid-scala). Não há, na linha AB, array que abrace o modíolo.
• MED-EL é integralmente parede lateral atraumática (família FLEX) na linha de cobertura completa, com a série FORM (pré-curvada, perimodiolar) reservada a malformação/controle de gusher de líquor. Não compete no perimodiolar de cóclea normal — sua filosofia é cobertura completa com parede lateral flexível.

2. Portfólio de comprimentos por marca

Aqui está a maior diferença estratégica entre as três. Antes da tabela, três advertências de leitura, porque comparar “comprimentos” entre marcas sem padronizar as definições gera erro grosseiro:

1. Comprimento físico ≠ comprimento ativo de estimulação. A MED-EL publica os dois e eles divergem bastante: o FLEXSOFT é “31,5 mm” físico mas 26,4 mm de faixa ativa (do 1º ao último contato). Quando o nome do eletrodo cita um número (FLEX28), é o físico aproximado; a spec sheet cita a faixa ativa. Os dois estão corretos — medem coisas diferentes. Cochlear e AB tendem a publicar o comprimento ativo. Na tabela abaixo, MED-EL aparece com faixa ativa (e o físico entre parênteses no nome), Cochlear e AB com comprimento ativo.
2. Granularidade de comprimentos é vantagem clínica real. MED-EL oferece seis comprimentos FLEX (15,4 a 28,6 mm de faixa ativa) mais a linha CLASSIC e a FORM. Isso permite casar o array ao comprimento do ducto coclear (CDL, que varia de 25 a 36 mm entre pessoas) medido por planejamento de imagem (OTOPLAN). Cócleas atípicas — muito longas ou muito curtas — ganham com essa granularidade. Cochlear cobre o curto com o Slim 20; AB tem o portfólio de comprimentos mais enxuto dos três.
3. Contagem de contatos é arquitetura, não cobertura. Cochlear e AB mantêm número fixo de contatos por marca (Cochlear 22, AB 16) em todos os comprimentos. MED-EL tem 12 canais / 24 fontes de corrente sempre, mas a contagem física de contatos publicada varia: 19 nos FLEX (7 pares basais + 5 contatos apicais não-pareados, daí o ápice mais fino) e 24 nas linhas CLASSIC e FORM. Mais contatos não significam mais cobertura — significam arquitetura de canais diferente.

Nota sobre o Split array da MED-EL: em junho/2026 ele não consta na página oficial de eletrodos da MED-EL, que lista FLEX (20 a 34), STANDARD, MEDIUM, COMPRESSED e FORM24. Trate o feixe duplo como recurso histórico / de disponibilidade limitada, não como opção corrente; para cóclea severamente ossificada, as opções atuais são o eletrodo de contatos compactos (COMPRESSED) e o reto fino após broqueamento. Confirmar caso a caso com a MED-EL Brasil.

3. Cobertura angular, atraumaticidade e preservação de audição

Cobertura angular é quanto da espiral coclear (em graus) o feixe percorre. A cóclea humana tem ~2,5 voltas (≈900°); um array que cobre mais ângulo alcança regiões apicais de baixa frequência, melhorando o casamento tonotópico (frequências graves no lugar anatomicamente correto). Mas mais profundidade também significa mais risco de trauma.

• MED-EL FLEX (parede lateral, flexível, com FLEX-Tip de 5 contatos apicais afilados até 0,4–0,5 mm): projetado para cobertura coclear completa, com profundidade angular descrita na literatura de até ~720° nos arrays longos. É a marca da filosofia “cobrir tudo com parede lateral atraumática”.
• AB SlimJ: profundidade angular de projeto ~420°; validação em osso temporal mostrou média 413,9° (faixa 338,7°–509,8°), o que corresponde a ~685 Hz / ~85% do gânglio espiral coberto. Ocupa <20% do volume da rampa timpânica.
• AB Mid-Scala: ~420° de projeto, com média clínica ~470° (mais raso porém mais consistente que o antigo 1J).
• Cochlear Slim Modiolar: array curto (14 mm ativo) — a lógica perimodiolar não busca cobertura angular máxima, e sim proximidade neural com menos corrente.

Atraumaticidade — os recursos de engenharia que reduzem o dano na inserção:

• FLEX-Tip (MED-EL): ponta afilada, contatos em fileira única no ápice, menor rigidez → inserção até ~2 voltas com baixo trauma.
• Diâmetro basal fino: 0,8 mm nos FLEX28–20, FORM e Medium; permite inserção sem broquear (“soft surgery”). O Slim Modiolar (Cochlear) é “o mais fino do mundo” no seu segmento.
• Inserção lenta pela janela redonda, técnica padronizada (ex.: protocolo de 6 passos), independente da marca, é tão determinante quanto o array.

Preservação de audição — a aplicação clínica que amarra tudo:

• O candidato é o paciente com audição residual útil nos graves (perda em rampa descendente). O objetivo é manter essa audição acústica e somá-la ao estímulo elétrico (conceito EAS).
• Regra geral: array reto, fino, flexível, de parede lateral, via janela redonda. Perimodiolar, em geral, não é a escolha quando o objetivo primário é preservar (embora o Slim Modiolar já tenha mostrado preservação em séries selecionadas).
• Dados: MED-EL FLEX28 — em série, 2 preservações completas + 4 parciais de 7 aos 12 meses. Cochlear Slim Straight (CI422/CI1022) — preservação de 73% na ativação e 67% aos 24 meses em crianças, mesmo com inserção de 25 mm.
• EAS dedicado é só MED-EL no catálogo brasileiro: o SYNCHRONY 2 EAS combina, no mesmo processador (SONNET 3 EAS), amplificação acústica (6 canais, até 48 dB nos graves) e estimulação elétrica, sobre array FLEX curto. Se a audição residual se perder com o tempo, o paciente migra para uso só-elétrico com o mesmo implante. AB (SlimJ) e Cochlear (Slim Straight) são alternativas válidas de parede lateral para preservação, mas sem sistema EAS integrado dedicado.

4. Implicações clínicas da escolha — síntese para a decisão

1. A anatomia manda, não a marca. A escolha do eletrodo deve partir de TC + RM de ossos temporais e, idealmente, do planejamento do comprimento do ducto coclear (OTOPLAN/CDL). Cóclea normal aceita quase qualquer array; cóclea anômala restringe drasticamente as opções.
2. Cóclea normal, sem audição residual, RM 3,0 T desejável: as três marcas oferecem arrays compatíveis. O perimodiolar verdadeiro (que abraça o modíolo) está disponível apenas na Cochlear (Slim Modiolar/Contour); arrays de parede lateral existem nas três marcas.
3. Otosclerose avançada com risco de FNS: a evidência pende para o perimodiolar (Slim Modiolar/Contour Advance; Mid-Scala é mid-scala). FNS, quando ocorre, é tratável por fitting trifásico/pseudo-monofásico (resolve ~85,5%) — ou seja, não contraindica o implante.
4. Preservação de audição / EAS: a indicação técnica é o array reto fino de parede lateral. O único sistema EAS dedicado no catálogo brasileiro é o MED-EL SYNCHRONY 2 EAS; Slim Straight (Cochlear) e SlimJ (AB) são arrays de parede lateral para preservação, sem sistema EAS integrado.
5. Cóclea atípica (muito longa ou curta): a MED-EL oferece a maior granularidade de comprimentos (6 FLEX); a Cochlear cobre o curto com o Slim 20.
6. Malformação / ossificação / risco de gusher: os arrays dedicados são da MED-EL — FORM (selo anti-gusher) para IP-I/IP-III/cavidade comum/EVA; COMPRESSED (contatos compactos) para ossificação severa. Cochlear e AB oferecem arrays retos convencionais, aplicáveis quando há luz coclear suficiente. (O Split / feixe duplo não consta no catálogo atual da MED-EL.)
7. AB no Brasil: entrega 16 fontes de corrente reais e RM 3,0 T, com o portfólio de arrays mais enxuto (SlimJ/Mid-Scala) e sem perimodiolar verdadeiro. Considerar também o histórico de recall (2020) da linha HiRes Ultra/Ultra 3D na conversa de escolha de marca, ainda que a produção atual seja pós-correção.
8. RM 3,0 T não é critério de desempate clínico entre os três sistemas atuais — todas as três linhas atuais alcançam 3,0 T. Usar como fator logístico (artefato na região de interesse, política de garantia).